Helsepersonell har plikt til å melde avvik. Alle som jobber i helse- og omsorgssektoren har en “varslingsplikten”. Leder har ansvar for oppfølging og sikre gode rutiner. Det er bedre å melde et avvik for mye enn et for lite. Det kan bidra til å hjelpe leder til å drive virksomheten best mulig.
Hva er et avvik? #
Et avvik er brudd på lov eller forskrift, eller på kommunens interne rutiner. Avvik skal registreres og følges opp, og i enkelte tilfeller også rapporteres til tilsynsmyndighetene.
Innen helse-og omsorgstjenesten er ofte de mest alvorlige avvik hendelser som har, eller kan føre til, skade på pasienter. Brudd på datasikkerhet som gjør at pasientopplysninger kan, eller har kommet, på avveie regnes også med.
Et annet eksempel på avvik er klager fra pasienter eller ansatte. Det kan være klager på en behandling eller på arbeidsforhold. Avvik kan også være mindre alvorlige hendelser, som for eksempel ulåste dører.
Det finnes ingen regel for hvor stort eller alvorlig et avvik må være for at det bør/skal registreres. Det er egen dømmekraft og vurdering som avgjør hvor den nedre grensen går, men det er bedre å registrere et avvik for mye enn for lite.
Hvorfor melde avvik? #
Vi skal melde avvik fordi det lovpålagt.
Helsepersonelloven § 17 sier at helsepersonell på eget initiativ skal gi tilsynsmyndighetene informasjon om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet. Merk her at vilkåret er at det kan medføre fare.
Selv om helsepersonell ikke kan pålegges å varsle internt før det varsles til tilsynsmyndighetene, vil intern varsling ofte være et hensiktsmessig første tiltak. Dette fordi virksomheten i utgangspunktet er nærmest til å oppklare og eventuelt utbedre forholdene som potensielt truer pasientsikkerheten.
Videre fremgår det fra forarbeidene til helsepersonelloven § 32 at bestemmelsen inneholder to plikter for helsepersonell som yter helsehjelp. For det første skal den som yter helsehjelp være oppmerksom på forhold som bør føre til tiltak fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten. For det andre gir bestemmelsen en varslingsplikt.
Varslingsplikten gjør ikke noe unntak fra taushetsplikten. Varslingsplikten gjelder under forutsetning av at pasienten samtykker, eller at det kan varsles uten at taushetsbelagt informasjon deles med den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Den enkelte vikaransatte skal følge de rutinene for varsling som finnes på den enkelte arbeidsplass dersom det gjelder forhold på arbeidsplassen. Dersom vikaren ikke finner hvordan han skal varsle på arbeidsplassen, kan han varsle gjennom varslingsordningen som er etablert i NKB. Denne varslingsordningen brukes også dersom det skal varsles på forhold som primært vedrører ansettelsesforhold og andre forhold knyttet til NKB.
Varsling og avvikshåndtering kan bidra til en forbedring i virksomheten.
Varsling gir en læring i at avvik meldes, dokumenteres (skriftlig) og tas tak i. Det er vanskelig å forutse avvik og uønskede hendelser. Men ved å dokumentere det som har skjedd kan både de(n) som gjorde feil, annet helsepersonell og virksomheter lære av hendelsen(e) og gjøre tiltak for å hindre at det skjer igjen. Registrering og oppfølging av avvik er derfor en viktig del av det systematiske og kontinuerlige arbeidet for å bedre kvaliteten på virksomheten og pasienttilbudet.
Og i bunn for dette ligger også viktigheten av åpenhet om at feil kan skje, at vi må lære av dem og ha en god meldekultur. Det skal være trygt å si fra om avvik, feil, nesten-hendelser og kritikkverdige forhold.
Oppfølging av avvik #
Avvik må altså først meldes til virksomhetens ledelse, gjennom enten oppdragsgivers avvikssystem eller gjennom NKB sitt avvikssystem.
Når en melder avvik i avvikssystemet må leder skriftlig påtegne sitt syn på avviket- lukke avviket- noe som skal sikre at avviket blir behandlet. Melder en kun muntlig, så kan det fort glemmes.
I Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse-og omsorgstjenesten § 8 fremgår det at plikten til å evaluere virksomhetens aktiviteter blant annet innebærer å gjennomgå avvik, herunder uønskede hendelser, slik at lignende forhold kan forebygges.
Øverste leder har ansvaret for at virksomheten jevnlig gjennomgår avvik og uønskede hendelser. Informasjonen skal brukes til å avdekke årsakene til hendelser, fremme læring og for å forebygge at tilsvarende skjer igjen. For å lykkes med dette gjentas det:
- Det må være en kultur for åpenhet og læring av feil.
- Det er viktig at læringspunktene tas inn i relevante rutiner og prosedyrer, når avvik og uønskede hendelser er analysert.
- Pasienter, brukere og pårørende kan ha relevant og viktig informasjon om uønskede hendelser og om hvordan virksomheten har håndtert hendelsen.
- Informasjon fra personell som var involvert i behandlingen eller tjenesten kan bidra til bedre avklaring av årsaksforhold og læring.
Skjema for aviksmelding #
Avviksmelder fyller i skjemaet som brukes i NKB ved avvik
Avvikshåndterer følger opp og lukker avviket ved å behandle innsendt avviksskjema etter en oppsatt prosedyre
